《学校开展控烟教育的情况调查问卷》范文模板

学校开展控烟教育的情况调查问卷范文（837字）

一、控烟知识纳入教学内容

① 健康教育课 ②生物课 ③生化课 ④语文课 ⑤数学课 ⑥美术课 ⑦其它

二、学生参与控烟教育的形式

① 主题班会 ②同伴教育 ③科普教育 ④参与社区的控烟宣传活动 ⑤其它

三、组织拒吸第一支烟的签名活动情况

① 近年来连续开展签名活动 ②组织过一、二次 ③从未组织过

四、开展致亲人戒烟一封信活动的情况

（一）组织情况

1、近三年来组织的情况

①一次 ②二次 ③三次 ④三次以上 ⑤从未开展（调查结束）

2、在三年开展活动中学生与家长的参与情况

①参加活动的班级数

②参加活动的学生数

③家长参与活动的反馈数

（二）活动的效果

1、对创建无烟学校的影响

（1）有利于争取家长支持无烟学校的创建

①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓

（2）扩大无烟学校创建活动的教育影响

①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓

2、学生参与活动的态度与作用

（1）加深学生对吸烟有害健康的认识

①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓

（2）有利于学生与家长之间对控烟知识的交流

①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓

（3）活动对家长的吸烟行为起到劝导作用

①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓

（4）学生仅仅是为了完成学校布置的任务

①非常认真 ②认真 ③不认真 ④无所谓

3、家长参与活动的态度

（1）表示戒烟或不在孩子面前吸烟

①非常支持 ②支持 ③做不到 ④无所谓

（2）家长在校园内做到不吸

①非常支持 ②支持 ③做不到 ④无所谓

4、学校对开展此项活动的认识

（1）有助于对学生开展吸烟有害健康的教育

①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓

（2）是对学生参与控烟教育的一种教育方法

①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓

（3）活动开展让孩子劝阻家长远离烟草，减少被动吸烟的有效方法

①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓

（4）此活动对学校其它教学的影响

①可相互促进 ②影响其它教学任务 ③不影响 ④无所谓

5、学校今后是否还组织此项活动

①是 ②否 ③目前还没计划

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