《工伤赔偿执行委托书》范文模板

工伤赔偿执行委托书范文（548字）

【篇一】工伤赔偿执行委托书

委托人：

性别：

住址：

联系电话：

被委托人：

性别：

工作单位：

联系电话：

身份证号：

委托事项： 本人 因 原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工（签字）： 用人单位（盖章）：

年 月 日 年 月 日

【篇二】工伤赔偿执行委托书

人力资源和社会保障局：

本人 （性别： ，身份证号码： ）于 年 月 日因 发生事故， 现委托 （性别： ，身份证号码： ；联系电话： ；送达地址： ）前往贵局办理本人的工伤认定申请。

委托事项：

□提交工伤事故报告；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项。

委托人签章：（签名、印指模）

日期：

受委托人签章：（签名、印指模）

日期：

备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。

【篇三】工伤赔偿执行委托书

劳动和社会保障局：

现委托 (单位)经办人 全权办理本人的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

委托人(受伤职工)：

年 月 日

委托人联系地址：

委托人联系电话：

单位委托

用人单位意见：同意 作为本单位经办人办理

(职工名字) 的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

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